___ _______________ 200__ г. ____________________
(место составления)
Осмотр начат ___ ____________ 200__ г. в __ час. __ мин.
Осмотр окончен ___ __________ 200__ г. в __ час. __ мин.
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы лица, составившего акт)
в присутствии ____________________________________________________
(должность и фамилия, имя, отчество лица,
__________________________________________________________________
уполномоченного организацией-заявителем)
в помещении (на территории) ______________________________________
(указать место, где проводится осмотр,
__________________________________________________________________
адрес нахождения, телефон)
__________________________________________________________________
принадлежащем(ей) ________________________________________________
(наименование организации-заявителя)
осмотрено ________ наименований алкогольной продукции в количестве
________ бутылок, предназначенных для добровольной проверки и
последующей реализации на территории Чувашской Республики по
товарно-транспортной накладной N ___ от ___ ____________ 200 __ г.
__________________________________________________________________
(наименование, адрес организации-заявителя)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование алкогольной продукции, дата розлива, емкость)