Недействующий

О КОМПЕНСАЦИОННЫХ ВЫПЛАТАХ ЛИЦАМ, ЗАМЕЩАВШИМ ГОСУДАРСТВЕННЫЕ ДОЛЖНОСТИ И ДОЛЖНОСТИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ГРАЖДАНСКОЙ СЛУЖБЫ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ, В СВЯЗИ С ПРИЧИНЕНИЕМ ВРЕДА ЖИЗНИ ИЛИ ЗДОРОВЬЮ, В ТОМ ЧИСЛЕ В СЛУЧАЕ ИХ ГИБЕЛИ (СМЕРТИ)

ЗАЯВЛЕНИЕ


В соответствии с Законом Сахалинской области "О компенсационных выплатах лицам, замещавшим государственные должности и должности государственной гражданской службы Сахалинской области, в связи с причинением вреда жизни или здоровью, в том числе в случае их гибели (смерти)" прошу установить мне компенсационную выплату

_______________________________________________________________________

(указать вид выплаты)

Трудовую пенсию по инвалидности (случаю потери кормильца) получаю

в______________________________________________________________________

(наименование органа пенсионного обеспечения)

При наступлении обстоятельств, влияющих на условия и порядок компенсационных выплат, обязуюсь сообщить об этом в орган исполнительной власти Сахалинской области, осуществляющий социальную защиту населения на территории Сахалинской области, в 10-дневный срок.

"____"_____________200___года

(подпись заявителя)