В соответствии с Законом Сахалинской области "О компенсационных выплатах лицам, замещавшим государственные должности и должности государственной гражданской службы Сахалинской области, в связи с причинением вреда жизни или здоровью, в том числе в случае их гибели (смерти)" прошу установить мне компенсационную выплату
_______________________________________________________________________
(указать вид выплаты)
Трудовую пенсию по инвалидности (случаю потери кормильца) получаю
в______________________________________________________________________
(наименование органа пенсионного обеспечения)
При наступлении обстоятельств, влияющих на условия и порядок компенсационных выплат, обязуюсь сообщить об этом в орган исполнительной власти Сахалинской области, осуществляющий социальную защиту населения на территории Сахалинской области, в 10-дневный срок.
"____"_____________200___года
(подпись заявителя)