БЮДЖЕТНАЯ ЗАЯВКА
на перечисление субвенции на финансирование государственного задания на оказание дополнительной медицинской помощи из бюджета государственного внебюджетного Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области на ________ месяц 2006 года
_________________________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
Наименование показателей | Количество заключенных договоров | Размер средств на оплату дополнительной медицинской помощи | Объем средств на оплату дополнительной медицинской помощи | Налоговые начисления и | Сумма заявки на месяц (тыс.рублей) (графа 4 +графа 5) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Врачи-терапевты участковые | |||||
Врачи-педиатры участковые | |||||
Врачи общей практики (семейные врачи) | |||||
Медицинские сестры участковые врачей-терапевтов участковых | |||||
Медицинские сестры участковые врачей-педиатров участковых | |||||
Медицинские сестры врачей общей практики (семейных врачей) | |||||
Итого |
Руководитель (подпись)
Главный бухгалтер (подпись)
М.П.
________________
<*> Единый социальный налог, страховые взносы на обязательное пенсионное страхование (26 процентов) и страховые взносы по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (0,2 процента).