АКТ
проверки жилищных условий заявителя
Населенный пункт _______________ "__"___________200_г. (фамилия, имя, отчество) проживающего в доме N____ кв. N _________ (каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный) Комнаты ___________________________________________________________________ (сухие, сырые, светлые, темные) Квартира ___________________________________________________________________ (отдельная, коммунальная) 2. Благоустройство дома (жилого помещения):_____________________________________ (водопровод, канализация, горячая вода, отопление (центральное, печное),ванная, лифт, телефон)
(фамилия, имя, отчество) наниматель жилого помещения, член жилищно-строительного кооператива, собственник дома (нужное подчеркнуть). |
N | Фамилия, | Год | Родственные | С какого | Когда | Место |
п/п | имя, | рождения | отношения | времени | зарегистрирован | работы |
отчество | проживает | в данном жилом | ||||
в данном | помещении | |||||
населенном | ||||||
пункте |
5. Дополнительные данные о семье заявителя ____________________________________________________________ |