(в ред. Постановлений Правительства Республики Алтай от 29.12.2011 N 419, от 14.10.2014 N 299)
В бюджетное учреждение Республики Алтай
___________________________________________________
от ________________________________________________
проживающего(ей): _________________________________
Дата рождения: __________/__________/____________г.
Паспорт серия __________ N ________________________
Дата выдачи _______________________________________
Кем выдан _________________________________________
Телефон ___________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу поставить мою семью на учет на предоставление
лекарственных препаратов по Закону Республики Алтай от 11 октября
2005 года N 70-РЗ "О мерах социальной поддержки многодетных семей в
Республике Алтай". Имею следующий состав семьи:
1. Муж (жена) ____________________________________________________
2. Дети:
Фамилия | Имя | Дата рождения | Учебное заведение (где учится) |
К заявлению прилагаю следующие документы:
N п/п | Перечень представленных документов | Шт. |
1. | Копия паспорта (1-й лист и лист с регистрацией) | |
2. | Копия свидетельства о рождении ребенка | |
3. | Копия справки многодетной матери (отца) | |
4. | Копия трудовой книжки (для неработающих) | |
5. | Справка о составе семьи с места жительства | |
6. | Справка о доходах за 3 последних месяца | |
Об изменении обстоятельств, влияющих на предоставление мер
социальной поддержки (смена адреса, переход на получение мер
социальной поддержки по другому основанию, изменение дохода и
прочее) обязуюсь сообщить в 7-дневный срок.
Специалист учреждения Заявитель:
___________ /_______________ ___________ /_______________
подпись расшифровка подпись расшифровка
Дата ______ /_____ /_____ г. Дата ______ /______ /_____ г.