РЕЕСТР ПРОИЗВЕДЕННЫХ РАСХОДОВ НА БЕСПЛАТНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ДО 6 ЛЕТ ИЗ МНОГОДЕТНЫХ СЕМЕЙ
за _______________________
(месяц)
_____________________________________________
(наименование аптечного учреждения)
N п/п | Ф.И.О. ребенка | Дата рождения | Адрес | Фактическая сумма оплаты за предоставленную меру, руб. |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Приложено ___________________ рецептов
___________________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись руководителя)
______________________
___________
(дата)
М.П.