О мерах по реализации постановления Правительства Российской Федерации от 14.12.2005 N 761 "О предоставлении субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг" на территории Свердловской области (утратило силу)

Я, __________________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя полностью или лица, действующего на основании доверенности, дата рождения)

прописан(а) _________________________________________________________________

проживающий(ая) по адресу ___________________________________________________

дом. телефон __________________________, раб. телефон _________________________

расчетный период с __________________________ по _____________________________

N п/п

Ф.И.О. члена семьи

Число, месяц, год рождения

Степень родства

Гражданство

1. Документом, подтверждающим правовые основания владения и пользования жилым помещением, является ________________________________________________________
____________________________________________________________________________

(наименование документа, договор социального найма, ордер, свидетельство на право собственности) его дата и номер, по которому я являюсь основным квартиросъемщиком, единственным собственником или одним из собственников жилого помещения, членом семьи собственника (нужное подчеркнуть).

2. Собственниками жилого помещения являются:

N п/п

Ф.И.О. члена семьи

Число, месяц, год рождения

Дата и N свидетельства на право собственности

1

2

3

4

3. Доверенность(и) от собственника(ов), зарегистрированного(ых) в данном жилом помещении, подтверждающая(ие) право оформления и получения субсидии на оплату жилья и коммунальных услуг (при необходимости) _________________________________
____________________________________________________________________________

(номер, дата и окончания срока действия)

4. Имею задолженность по оплате жилья и коммунальных услуг

в сумме __________________ рублей, обязуюсь погасить в срок ____________________

5. Способ перечисления субсидии:

1) перечисление средств в оплату организации, предоставившей жилищно-коммунальные услуги

Согласен (подпись заявителя)

2) либо перечисление средств на банковский счет N ______________________________

Согласен (подпись заявителя)

3) либо доставка средств другим установленным способом ________________________

Согласен (подпись заявителя)

6. Доходы семьи за 6 предыдущих месяцев:

N п/п

Ф.И.О.

Социально-демографическая группа

Вид полученного дохода

Доходы (рублей)

Место получения дохода с указанием юридического лица

III

IV

V

VI

VII

VIII