(для индивидуальных предпринимателей)
________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О индивидуального предпринимателя)
Данные документа, удостоверяющего личность: _______________________________________________________________
(вид документа, паспорт и т.п.)
Свидетельство о государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя:
серия ___________N _______________от "________"__________________________года
кем выдан _______________________________________________________________________________________________
Стоит на налоговом учете в ______________________________________ИНН______________________________________
телефон _____________________________ телефакс ____________________________телекс ________________________
расчетный счет _____________________________в отделении __________________________________________________
_________________________________________________банка МФО _____________________________________________
кор. счет в ГУ РКЦ РФ _____________________________________________________________________________________
валютный счет N _________________________________________________________________________________________
в банке __________________________________________________________________________________________________
Прошу переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции
Серия ___________, N ___________, дата выдачи __________________________
В связи с ________________________________________________________________________________________________
(изменение количества и (или) мест нахождения территориально обособленных объектов)
________________________________________________________________________________________________________
адрес территориально обособленного объекта, на котором будет осуществляться деятельность:
________________________________________________________________________________________________________
принадлежность занимаемых площадей_____________________________________________________________________
(свидетельство о государственной регистрации права либо договор аренды и т.п.)
площадь (кв.м) ________
наличие охранной сигнализации ______________________________________________