_________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование юридического лица, организационно-правовая форма)
Свидетельство о государственной регистрации в качестве юридического лица: серия ______N _______от _______выдано
_________________________________________________________________
Местонахождение юридического лица ______________________________________________________________________
(юридический адрес)
телефон ___________ телефакс _____________телекс __________________
расчетный счет ______________________________в отделении ___________
_________________________________________________банка МФО ______
кор. счет в ГУ РКЦ РФ ______________________________________________
валютный счет N __________________________________________________
в банке ___________________________________________________________
Прошу переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции
Серия ___________, N ___________, дата выдачи ______________________
В связи с _________________________________________________________
(изменение количества и (или) мест нахождения обособленных подразделений)
_________________________________________________________________
Местонахождение обособленного подразделения (указывается новый адрес) ______________________________
телефон _____________ телефакс _________________телекс ____________
расчетный счет ______________________________в отделении ___________
____________________________________банка МФО ___________________
кор. счет в ГУ РКЦ РФ ______________________________________________
валютный счет N __________________________________________________
в банке __________________________________________________________
Местонахождение обособленного подразделения (указывается исключаемый из лицензии адрес)