РЕЕСТР выданных лицензий, лицензий, действие которых приостановлено, и аннулированных лицензий на розничную продажу алкогольной продукции, а также зарегистрированных лицензий, выданных на территории иных муниципальных образований Иркутской области по состоянию на 1 _______ 200 __ г.
N | Наименование лицензиата, ИНН | Место государственной регистрации лицензиата | Серия, номер, дата выдачи, срок действия лицензии | Местонахождение обособленных подразделений лицензиата | Местонахождение территориально обособленных объектов, на которых осуществляется лицензируемый вид деятельности | Дата приостановления лицензии, на какой срок | Дата возобновления действия лицензии | Дата аннулирования лицензии | Место выдачи лицензии (в случае регистрации лицензии иными муниципальными образованиями) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
1
2
3
и т.д.
Руководитель лицензирующего органа __________________________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.