ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов ______________________________________ | ||||
______________________ | "_____"_______________ года | |||
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом в депутаты по _____________________________________________________________________ (наименование и номер избирательного округа) гражданина Российской Федерации ________________________________________ , (фамилия, имя, отчество полностью) | ||||
родившегося ______________________, (число, месяц, год) | работающего______________________ | |||
_______________________________________________________________________ , (место основной работы (службы), должность (род занятий) проживающего в _________________________________________________________ (место жительства) | ||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество (полностью) | Год (в возрасте 18 лет на день голосования - день и месяц) рождения | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Подпись | Дата внесения подписи |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Подписной лист заверяю______________________________________________ (фамилия, имя, отчество (полностью), адрес места жительства, серия и номер, __________________________________________________________________ сбор подписей, его собственноручная подпись и дата ее внесения) Кандидат: __________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения) |
___________________
Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования уголовного кодекса, закона иностранного государства. В подписном листе указывается также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 2 статьи 21 настоящего Областного закона, и его статус в этом общественном объединении (примечание в редакции, введенной в действие с 16 ноября 2006 года Законом Ростовской области от 3 ноября 2006 года N 560-ЗС, - см. предыдущую редакцию).