ПОДПИСНОЙ ЛИСТ ВЫБОРЫ ДЕПУТАТОВ ПРЕДСТАВИТЕЛЬНОГО ОРГАНА МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ СЕВЕРНАЯ ОСЕТИЯ-АЛАНИЯ
"_" ______ __ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным объединением, избирательным блоком
кандидатом в депутаты представительного органа местного самоуправления Республики Северная Осетия-Алания
по___________________________ избирательному округу N __________гражданина Российской Федерации, родившегося
______________________________________, работающего __________________________________,
проживающего ______________________________
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 1 8 лет - число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия, номер паспорта или заменяющего его документа | Подпись | Дата внесения подписи |
1 | ||||||
2 | ||||||
Подписной лист заверяю: _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия,
номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи, его собственноручная
подпись и дата ее внесения с указанием наименования или кода выдавшего его органа) Кандидат ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)
Примечание: В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе должны указываться сведения о судимости кандидата. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе должны быть указаны сведения об иностранном гражданстве кандидата.