ПОДПИСНОЙ ЛИСТ ВЫБОРЫ ДЕПУТАТОВ ПРЕДСТАВИТЕЛЬНОГО ОРГАНА МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ СЕВЕРНАЯ ОСЕТИЯ-АЛАНИЯ
"_" _________ ___ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты представительного органа местного самоуправления Республики Северная Осетия-Алания путем самовыдвижения по _________________________________избирательному округу N _____ гражданина Российской Федерации __________________________________________________________________, родившегося____________________работающего___________________________________, проживающего _________________________________________________________.
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 1 8 лет - число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия, номер паспорта или заменяющего его документа | Подпись | Дата внесения подписи |
1 | ||||||
2 | ||||||
Подписной лист заверяю: ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия,
номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения с указанием
наименования или кода выдавшего его органа)
Кандидат: ___________________________________________________ Фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)
Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе должны указываться сведения о судимости кандидата. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе должны быть указаны сведения об иностранном гражданстве кандидата.