(в редакции Постановления Правительства Республики Алтай от 18.02.2015 N 45)
┌═══════════════════‰
│ СК - ____________ │
└═══════════════════…
ЗАЯВЛЕНИЕ на изготовление социальной карты
┌══════════════┬════════════‰ ┌══════════┬═════════════════════‰
│Дата приема │ │ │Номер в │ │
│ │ │ │ЕРСЛ │ │
└══════════════┴════════════… └══════════┴═════════════════════…
Ф.И.О. | |||
Пол | |||
Дата рождения | |||
Паспорт | Номер, серия | ||
Кем выдан | |||
Дата выдачи | |||
Документ, удостоверяющий право на льготу | Номер | ||
Кем выдан | |||
Дата выдачи | |||
Адрес прописки | |||
Банк для открытия социального счета | |||
Прошу оформить мне "Социальную карту жителя Республики Алтай" и открыть банковский счет в указанном мною банке на мое имя в целях перечисления на данный счет единовременных денежных выплат, пособий и прочих денежных компенсаций, начисляемых в мой адрес в соответствии с федеральным законодательством и законодательством Республики Алтай. Настоящим даю свое полное и безоговорочное согласие на обработку всех категорий моих персональных данных, изложенных в данном заявлении, в целях изготовления, выдачи мне и обслуживания именной "Социальной карты жителя Республики Алтай" в течение всего срока использования мной данной карты. Обязуюсь использовать "Социальную карту жителя Республики Алтай" в соответствии с правилами ее использования. | Полноту и достоверность изложенных в заявлении данных подтверждаю
| ||
____________________________________________________________________
Ф.И.О. | ||||
Пол | ||||
Дата рождения | ||||
Паспорт | Номер, серия | |||
Кем выдан | ||||
Дата выдачи | ||||
Документ, удостоверяющий право на льготу | Номер, серия | |||
Кем выдан | ||||
Дата выдачи | ||||
Дата приема | ||||
Дата выдачи "Социальной карты жителя Республики Алтай" | ||||
Подпись работника БУ РА УСПН | Тел. ________ | |||