Об утверждении Порядка предоставления компенсации транспортных расходов малоимущим беременным женщинам, направляемым для диспансеризации, пренатальной диагностики, консультации, лечения и родов в медицинские организации (с изменениями на 6 февраля 2023 года)

В КУ ВО "Центр социальных выплат"

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении компенсации транспортных расходов беременным

женщинам, направляемым для диспансеризации, пренатальной

диагностики, консультации, лечения и родов

в медицинские организации

Я,

(фамилия, имя, отчество)

,

проживающая по адресу:

,

(указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства:

(указываются на основании записи

в паспорте или в ином документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания:

(указываются на

,

основании документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания)

телефон:

,

документ, удостоверяющий личность:

наименование

серия

дата выдачи

номер

дата рождения

кем выдан

прошу назначить компенсацию транспортных расходов за совершенную поездку в медицинскую организацию:

N

Цель поездки

Дата поездки

1. Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из ___ человек, за 6 месяцев, предшествующих месяцу поездки, составил: ___________________руб.

Месяц, год

Сведения о доходах семьи (руб.)

подтверждены документально

без представления документов

Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме

руб., удерживаемые по

(основание для удержания

.

алиментов, фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого производятся удержания)

2. Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для назначения компенсации транспортных расходов, сообщаю следующие данные:

Перечень данных

Данные

Если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации

СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию

Если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя

ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя)

если в период шести месяцев, предшествующих месяцу поездки, заявителю или члену его семьи выплачивалось:

указать наименование регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации или территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации, осуществившего выплату

пособие по временной нетрудоспособности

пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием

пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности

ежемесячное пособие по уходу за ребенком

Если в период шести месяцев, предшествующих месяцу поездки, член семьи заявителя проходил военную службу по призыву

Ф.И.О. члена семьи заявителя, призванного на военную службу

Место призыва

Если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка

Ф.И.О. ребенка

Дата и место рождения

Место регистрации рождения

Если не представлены сведения о супруге

Ф.И.О. супруга

Дата рождения супруга

СНИЛС супруга

Реквизиты документа удостоверяющего личность супруга

Место регистрации брака

Ф.И.О. супруга, с которым расторгнут брак

Место регистрации расторжения брака

В случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) члена семьи заявителя в представленных документах

Предыдущие персональные данные:

Ф.И.О.

Место изменения (перемены)

Если не представлена копия справки медицинской организации о направлении заявителя на диспансеризацию, пренатальную диагностику, консультацию, лечение и роды

Наименование и адрес медицинской организации

Согласна на предоставление информации

___________________________________

(подпись заявителя)

Если не представлена копия справки (заключения) о периоде нахождения заявителя в медицинской организации

Наименование и адрес медицинской организации

Согласна на предоставление информации

___________________________________

(подпись заявителя)

3. Прошу перечислить компенсацию транспортных расходов в:

.

(реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

"__"______________ 20__ г.

(дата подачи заявления)

(подпись заявителя)

"__"______________ 20__ г.

(дата регистрации заявления)

(подпись специалиста)