ЗАЯВКА N ______
от _______________________________
(дата формирования заявки)
на _______________________________
(месяц приема документов)
от _______________________________________________________________
(наименование территориального органа социальной защиты
населения Волгоградской области)
на выделение средств областного бюджета на газификацию жилья
N п/п | Фамилия имя отчество | Адрес домовладения | Категория | Кол-во членов семьи, включая заявителя (человек) | Среднедушевой доход семьи заявителя* (рублей) | Сумма затрат согласно представленным документам (рублей) | Размер помощи на газафикацию жилья (рублей) | Дата принятия документов территориальным органом социальной защиты населения Волгоградской области |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Итого
_______________
* Только для категории "Малоимущие".
Итого по категориям граждан:
1. Малоимущие ____________________________
2. Участники ВОВ __________________________
3. Инвалиды ВОВ __________________________
4. Вдовы _________________________________
5. Труженики тыла _________________________
Руководитель территориального органа
социальной защиты населения
Волгоградской области __________ ______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Исполнитель (работник территориального
органа социальной защиты населения
Волгоградской области)
телефон __________________"
И.о.управляющего делами
Администрации
Волгоградской области
В.Г.Стороженко
Текст документа сверен по:
Волгоградская правда, N 133,