О Правилах выплаты инвалидам (в том числе детям-инвалидам), имеющим транспортные средства в соответствии с медицинскими показаниями, или их законным представителям компенсации уплаченной ими страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (с изменениями на 28 октября 2019 года)

                 от _______________________ N ___________

                 о назначении компенсации страховой премии

                   по договору обязательного страхования

                  гражданской ответственности владельцев

                           транспортных средств

    1. Фамилия ____________________________________________________________

    Имя ___________________________________________________________________

    Отчество ______________________________________________________________

    2. Год рождения _______________________________________________________

    3. Адрес места жительства: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

    4. Причина и группа инвалидности ______________________________________

___________________________________________________________________________

    5.   Инвалидность   установлена   (бессрочно  или  на  срок  очередного

переосвидетельствования) __________________________________________________

    6. Дата получения (приобретения) транспортного средства _______________

    7. Условия получения (приобретения) транспортного средства ____________

    8. Марка, модель транспортного средства _______________________________

    9. Срок страхования ___________________________________________________

    10.   Период  использования  транспортного  средства  в  течение  срока

страхования _______________________________________________________________

    11. Уплаченная сумма страховой премии _________________________________

    12. Сумма компенсации страховой премии ________________________________

    13. Выплату компенсации производить через:

    организацию почтовой связи ____________________________________________

___________________________________________________________________________

    кредитную организацию _________________________________________________

___________________________________________________________________________