Действующий

Об удостоверении многодетной семьи (с изменениями на 17 октября 2024 года)



Приложение 1
к Порядку


(в ред. постановления Правительства Вологодской области от 17.10.2024 N 1221)




Образец

В филиал

по

     (наименование муниципального района/муниципального округа/городского округа)

КУ ВО "Центр социальных выплат"

от

(фамилия, имя, отчество заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

1. Прошу

<*> выдать мне удостоверение многодетной семьи

<*> выдать мне дубликат удостоверения многодетной семьи в связи с утратой, порчей

(ненужное зачеркнуть)

Об обстоятельстве утраты удостоверения поясняю следующее

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

<*> заменить мне удостоверение многодетной семьи в связи с переменой имени

(фамилии и (или) собственно имени, и (или) отчества), переменой имени (фамилии и

(или) собственно имени) детей, изменениями состава семьи, внесением сведений о

втором родителе (усыновителе, отчиме (мачехе), опекуне, попечителе)

(ненужное зачеркнуть)

<*> продлить срок предоставления мер социальной поддержки, установленный удостоверением

<*> внести новую запись о ребенке

--------------------------------

<*> В нужном квадрате поставить "галочку".

Сведения о регистрации по месту жительства:

     (указываются на основании записи в паспорте или в ином документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

Сведения о регистрации (учете) по месту пребывания:

     (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания)

Сведения о месте фактического проживания:

(указывается адрес фактического проживания)

Телефоны: раб.: __________________________, дом.: ____________________________;

адрес электронной почты: __________________________________________________.

СНИЛС: _______________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование

серия

дата выдачи

номер

дата рождения

кем выдан, код подразделения

Фамилия, имя, отчество второго родителя (усыновителя, отчима (мачехи), опекуна, попечителя)

     (заполняется при внесении сведений об обоих родителях (усыновителях, отчиме (мачехе), опекунах, попечителях)

СНИЛС: _________________________

Документ, удостоверяющий личность супруга (супруги) заявителя:

наименование

серия

дата выдачи

номер

дата рождения

кем выдан, код подразделения


Сведения о детях:

N

п/п

Фамилия, имя, отчество СНИЛС

День, месяц и год рождения

Заключено соглашение об определении места жительства ребенка (отметить нужное)

Имеется решение суда об определении места жительства ребенка (отметить нужное)

1.

да/нет

да/нет

2.

да/нет

да/нет

3.

да/нет

да/нет

4.

да/нет

да/нет

...

да/нет

да/нет

Уведомлен об обязанности представления с заявлением копии соглашения либо копии вступившего в законную силу решения суда об определении места жительства детей (ребенка) с одним из родителей, если на дату обращения за удостоверением родители не состоят в браке, а сведения о регистрации по месту жительства (месту пребывания) у детей (ребенка) не совпадают с адресом места жительства (места пребывания) родителя.

(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

6. ____________________________________________________________________

7. ____________________________________________________________________

8. ____________________________________________________________________

2. Для направления запросов о предоставлении сведений, необходимых для выдачи удостоверения многодетной семьи, сообщаю следующие данные:

В случае если заявителем не реализовано право по предоставлению копии свидетельства о рождении ребенка (детей)

Ф.И.О. ребенка,

Дата и место рождения

Место регистрации рождения

Ф.И.О. матери ребенка (на дату рождения)

Ф.И.О. отца ребенка (на дату рождения)

В случае если заявителем не реализовано право по предоставлению копии свидетельства о заключении брака

Ф.И.О. и даты рождения обоих супругов, между которыми заключен брак (на дату заключения брака)

Дата регистрации брака

Место регистрации брака

В случае если заявителем не представлена копия свидетельства о перемене имени

Ф.И.О. до перемены имени

Место регистрации перемены имени

В случае если заявителем не представлена справка организации, осуществляющей образовательную деятельность (или ее копия), подтверждающая обучение ребенка в организации, осуществляющей образовательную деятельность, с указанием формы обучения (в отношении инвалида с детства - подтверждающей обучение ребенка в организации, осуществляющей образовательную деятельность) и периода обучения - если в заявлении в числе детей указан совершеннолетний ребенок в возрасте от 18 до 23 лет, обучающийся в организации, осуществляющей образовательную деятельность, на территории Российской Федерации

Наименование образовательной организации

Юридический адрес образовательной организации

В случае если заявителем не представлена копия решения органа опеки и попечительства об установлении опеки (попечительства) или копия договора о приемной семье

Ф.И.О. ребенка

Дата рождения ребенка

Дата установления опеки

Орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство)

В случае если заявителем не представлена справка федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая факт установления инвалидности (для детей инвалидов с детства в возрасте от 18 до 23 лет, обучающихся не по очной форме обучения), в случае, если в состав семьи заявителя входит ребенок, являющийся инвалидом с детства, обучающийся по заочной либо очно-заочной форме обучения

Ф.И.О. ребенка

Наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, установившего инвалидность

В случае если не представлены: копия документа (копии страниц документа), подтверждающего регистрацию (учет) заявителя и его супруга (при наличии) по месту жительства (месту пребывания); копии документов (копии страниц документов), содержащих сведения о регистрации (учете) по месту жительства (месту пребывания) детей (ребенка), - если на дату обращения за удостоверением их (его) родители не состоят в браке и (или) в случае, если заявитель имеет регистрацию по месту жительства (месту пребывания) в другом субъекте Российской Федерации

Ф.И.О. ребенка, родителя

Адрес регистрации по месту жительства ребенка

Адрес регистрации по месту пребывания ребенка

Об обязанности извещать КУ ВО "Центр социальных выплат" о наступлении обстоятельств, являющихся основанием для изменения (прекращения) срока предоставления мер социальной поддержки, указанного в удостоверении многодетной семьи, в срок, не превышающий 5 рабочих дней со дня их наступления, мне разъяснено.

"__"_____________20__ г.

(подпись заявителя)

"__"____________ 20__ г.

     (дата регистрации заявления)

(подпись специалиста)