ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты представительного органа местного самоуправления по избирательному округу N _____ ________________________________________________________________
(наименование муниципального образования)
_______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
родившегося "___" _____________ года, работающего_________________________
(должность и род занятий)
_______________________________________________________________________,
проживающего в ________________________________________________________.
(адрес места жительства)
________________________________________________________________________
(сведения о неснятой или непогашенной судимости: дата осуждения,
________________________________________________________________________
номер и наименование статьи (статей) Уголовного кодекса)
N | Фамилия, имя, отчество | Адрес места жительства | Дата рождения (число, месяц, год) | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа | Подпись и дата ее внесения | Примечание |
1. |
Подписной лист удостоверяю ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства)
_______________________________________________________________________.
(дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)
Кандидат в депутаты представительного органа местного самоуправления
________________________________________________________________________