В _____________________избирательную комиссию от___________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
__________________________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа,
__________________________________________________________________
адрес места жительства осуществляющего самовыдвижение,
__________________________________________________________________
избирательного объединения, избирательного блока, выдвигающего кандидата)