Начальнику управления по социальным
вопросам ___________________________
(город, район)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ
Гр._______________________________________________________________
________________________________________________________________________
Адрес: _________________________________________________________
______________________________________________________________
Телефоны: раб.__________дом__________
Данные паспорта
Серия | Дата выдачи | ||
Номер | Дата рождения | ||
Кем выдан | |||
Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату
Категория получателя | 1.Ветеран труда | |
2.Труженик тыла | ||
3.Реабилитированный | ||
4.Пострадавший от политических репрессий | ||
5.Участник вооруженных конфликтов | ||
6.Оштинский минер | ||
7.Отдельные категории пенсионеров (имеющим страховой стаж, на 15 лет превышающий требуемый) |
Выплату прошу производить через:
1)предприятие связи ___________________
2)кредитную организацию N _______ счет N _______________________________
ОБЯЗАТЕЛЬСТВО Обязуюсь сообщить в 5-дневный срок о наступлении обстоятельств, влекущих приостановление ежемесячной денежной выплаты (перемена места жительства, назначение ежемесячной денежной выплаты в других ведомствах, нахождение в местах лишения свободы по приговору суда). Мне известно, что излишне выплаченные суммы ежемесячной выплаты должны быть мною возмещены или будут взысканы в судебном порядке. |
"____"_____________200___г. _________________________
подпись заявителя
"____"______________ 200___г. __________________________
дата регистрации заявления подпись специалиста