Штамп ведомства,
выдавшего справку
СПРАВКА
серии УВК N _________
Выдана _______________________________________________________
(ФИО)
___________________________________,__________________________г.р._,
(год рождения)
проживающему (щей) по адресу: __________________________________________________
__________________________________________________________________
в том, что он (она) относится к категории граждан, указанных в пункте 5 статьи 1 закона области от 22 октября 2004 года N 1058 "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан" (с последующими изменениями и дополнениями).
Руководитель ведомства,
выдавшего справку ________________________
М.П. Дата выдачи "____"________20 года
М.П. Дата выдачи "____" __________20 года