Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий (ая) по адресу: _________________________________________ ___________________________________________________________________,
телефоны: раб. ________________________, дом. _________________________,
прошу назначить мне*, мне на ребенка _______________________________
(ненужное зачеркнуть)
______________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и дата рождения ребенка)
ежемесячную доплату к пенсии по случаю потери кормильца в соответствии с законом области от 28 апреля 2005 года N 1270-ОЗ "О ежемесячной доплате к пенсии по случаю потери кормильца детям, родители которых погибли при исполнении обязанностей военной или иной службы (служебных обязанностей)" (далее – доплата к пенсии).
Прошу перечислять причитающуюся мне доплату к пенсии в ___________________________________________________________________.
(номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения связи)
Обязуюсь в 5-дневный срок сообщить в уполномоченный орган в сфере социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение или приостановление доплаты к пенсии (прекращение выплаты пенсии по случаю потери кормильца; нахождение в местах лишения свободы по приговору суда ребенка или его законного представителя; лишение родительских прав родителя; освобождение, отстранение опекуна (попечителя) от исполнения своих обязанностей; расторжение (истечение срока действия) договора о передаче ребенка в приемную семью, выезд за пределы области).
"__"_____________201_ г. _______________________
(подпись заявителя)
"__"_____________201_ г. N _______ регистрации _______________________
(дата регистрации заявления) (подпись специалиста)
* в случае обращения за назначением доплаты к пенсии ребенка, достигшего 14-летнего возраста."
Приложение 2
к Порядку
ООбразец