Я,_______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: __________________________________________
___________________________________________________________________,
(адрес места жительства)
паспорт ____________________, выданный ______________________________
(номер) (дата выдачи)
___________________________________________________________________,
(место выдачи паспорта)
даю согласие операторам персональных данных:__________________________
___________________________________________________________________,
(наименование органа социальной защиты населения и его адрес)
___________________________________________________________________,
(наименование многофункционального центра и его адрес)
Департаменту социальной защиты населения области, расположенному по адресу: г. Вологда, ул. Благовещенская, д. 9, на обработку:
Персональные данные, в отношении которых дается согласие | Нужное отметить знаком "V" |
моих персональных данных (дается заявителем, если за предоставлением ежемесячной доплаты к пенсии по случаю потери кормильца обращается представитель заявителя; дается лицом (лицами), указанным(и) в заявлении и представленных документах) | |
персональных данных моего ребенка (детей) (дается заявителем) |
в целях назначения ежемесячной доплаты к пенсии по случаю потери кормильца в соответствии с действующим законодательством
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, которому предоставляется ежемесячная доплата к пенсии)