Прошу назначить _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина – доверителя)
_______________________________________________________________________________,
проживающему (ей) по адресу ________________________________________,
телефоны: раб. ______________________, дом. ___________________________
на ребенка __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)
ежемесячную доплату к пенсии по случаю потери кормильца в соответствии с законом области от 28 апреля 2005 года N 1270-ОЗ "О ежемесячной доплате к пенсии по случаю потери кормильца детям, родители которых погибли при исполнении обязанностей военной или иной службы (служебных обязанностей)" (далее – доплата к пенсии).
Прошу перечислять доплату к пенсии в _____________________________
(номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения связи)
"__"_______________ 201_ г. _____________________
(подпись представителя)
"__"_______________ 201_ г. _____________________
(подпись специалиста) "