(в ред. Постановления Правительства Республики Коми от 28.01.2020 N 29)
(форма)
┌═════════┬═════════‰ ┌══════════════════════════════════════════════════‰
│N запроса│ │ │ │
└═════════┴═════════… └══════════════════════════════════════════════════…
(Орган, обрабатывающий запрос
на предоставление услуги)
Данные заявителя (физического лица)
Фамилия | |
Имя | |
Отчество | |
Дата рождения |
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид | ||||
Серия | Номер | |||
Выдан | Дата выдачи | |||
Адрес регистрации заявителя
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Адрес места жительства заявителя
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Контактные данные |
СОГЛАСИЕ
на назначение и выплату социальной выплаты
Я (Мы),
1) Гр. ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(дата, год и место рождения)