Наименование и номер маршрута __________________________________________
________________________________________________________________________
Перевозчик _____________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
Юридический адрес ______________________________________________________
ОГРН ________________________________ ИНН ______________________________
Модель, марка ТС _______________________________________________________
Гос. номер ТС __________________________________________________________
Категория перевозок ____________________________________________________
Действительна до "___" _________________ 20__ г.
Лицензия перевозчика: срок действия до ___________________ N ___________
Подпись ответственного лица ____________________________________________
(подпись)
М.П.
Дата выдачи "___" ________________ 20__ г.