(свидетель)___________________
(свидетель)___________________
(свидетель)___________________
(потерпевший)________________
_______________________________________
(должностное лицо, составившее протокол)
Копию протокола получил_______________________________________
(правонарушитель - физическое лицо или законный представитель юридического лица)
(потерпевший)________________
Принятое по делу решение______________________________________
_____________________________________________________________
(наложен административный штраф в размере ___________, дело прекращено производством, протокол направлен по подведомственности)
Отрывной корешок протокола от "___"_______ 200 года N ____
Протокол получил______________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)