к Положению
Справка о начисленной сумме квартплаты и коммунальных услуг
за ____________ месяц 20__ года
Фамилия, имя, отчество квартиросъемщика_________________________________
___________________________________________________________________
Адрес ________________________________________________________________
Занимаемая общая площадь, кв. м_________________________________________
Количество прописанных, чел. ___________________________________________
Льгота - % (для льготного контингента)____________________________________
Категория льготы, с какого периода установлены льготы_____________________
Приватизированное/неприватизированное жилье (нужное подчеркнуть)_________
Ведомственное, кооперативное___________________________________________
(наименование ведомства или кооператива)
Количество человек, пользующихся льготами_______________________________
Наименование услуг | Начислен-ная сумма | Печать и подпись предприятия | ||
1 | 2 | 3 | ||
Заполняют ЖЭК; Ведомство; Кооператив | ||||
Оплата жилищных услуг | ||||
Оплата лифтовых услуг | ||||
Оплата за вывоз твердых бытовых отходов, сухомусора | ||||
Оплата сверхнорматив-ного жилья | ||||
Заполняют коммунальные службы | ||||
Оплата электроэнергии | ||||
Оплата отопления | ||||
Оплата горячей воды | ||||
Оплата холодной воды | ||||
Оплата канализации | ||||
Оплата слива горячей воды | ||||
Оплата газа | ||||
Оплата других коммунальных услуг | ||||
Итого: | ||||
Имеющуюся сумму долга по оплате жилья и коммунальных услуг в общей сумме _____________________обязуюсь заплатить в течение ________________ месяцев. В случае невыполнения своих обязательств, осведомлен(а) о возможности прекращения выплаты.
"____" _____________200 г. Подпись заявителя _______________