________________________________________________________________________
(наименование органа социальной поддержки населения)
N п/п | Дата приема заяв- ления | Сведения о заявителе | Категория обратив-шегося | Дата и N документа о принад-лежности к категории | Страховой N индиви-дуального лицевого счета в системе обязатель-ного пен-сионного страхования | Содержание решения | |||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество | Дата рож-дения | Адрес места жительства | Размер ЕДВ | Срок установ-ления | Причина отказа, приостановки выплаты ЕДВ | ||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | |||||||||||
к Порядку назначения и выплаты ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям граждан, проживающим в Чукотском автономном округе | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Адрес места жительства: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Сведения о законном представителе недееспособного лица: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Представитель: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Фамилия, Имя, Отчество) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. ПРОШУ назначить мне ежемесячную денежную выплату: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указать категорию лица, имеющего право на ежемесячную денежную выплату) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указываются статьи, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись специалиста) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||