О выборах в органы местного самоуправления в Волгоградской области (с изменениями на 11 июля 2005 года) (утратил силу на основании Закона Волгоградской области от 06.12.2006 N 1373-ОД)

В соответствии с пунктом 6 статьи 19 Закона Волгоградской области "О выборах в органы местного самоуправления в Волгоградской области" уведомляю окружную избирательную комиссию о самовыдвижении в депутаты -
__________________________________________________________________

(наименование представительного органа местного самоуправления в

________________________________________ по ______________________

соответствии с уставом муниципального                  (наименование округа)

образования)

одномандатному (многомандатному) избирательному округу N _____.

Сведения о кандидате:
_________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения "__"_____________ ______ года,

гражданство ______________________________________________________,

адрес места жительства: ____________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации,

_________________________________________________________________,

район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома и квартиры)

место работы _____________________________________________________

(основное место работы или службы, занимаемая

__________________________________________________________________

должность (в случае отсутствия основного места работы или службы -

__________________________________________________________________

род занятий, если кандидат является депутатом и осуществляет свои

_________________________________________________________________,

полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)

контактный телефон ________________.

Заявление о согласии баллотироваться по указанному избирательному округу прилагается.

____________________
                (подпись)