Точный
Недействующий

О выборах в органы местного самоуправления в Волгоградской области (с изменениями на 11 июля 2005 года) (утратил силу на основании Закона Волгоградской области от 06.12.2006 N 1373-ОД)

Приложение 11
к Закону Волгоградской области
"О выборах в органы местного
самоуправления в Волгоградской
области"

Подписной лист

     
Выборы выборного должностного лица местного самоуправления
"___"_____________ _______ года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение ________________________________

(наименование избирательного               

__________________________________ кандидата на должность ______________________
объединения, избирательного блока)

______________________________________________________________________________
(наименование выборного должностного лица местного самоуправления в соответствии с уставом муниципального образования) по ______________________ единому избирательному округу ______________________(фамилия, имя, отчество кандидата), родившегося "___"____________ ______ года,

работающего _________________________________________________________________,

проживающего в _______________________________________________________________.

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или заменяющего его документа

Подпись и дата ее внесения

1

2

3

4

5

6

1.

2.

3.

Подписной лист удостоверяю:
______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, серия и номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа с указанием наименования

или кода
______________________________________________________________________________

выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

Кандидат:
______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)


Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом с указанием наименования представительного органа.

В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона.

В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства, а также указываются дата и основания приобретения гражданства.

По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению, если это указано в его заявлении о согласии баллотироваться, и о его статусе в этом общественном объединении.