Подписной лист
Выборы депутатов представительного органа местного самоуправления
"____"_____________ _______года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты (наименование представительного органа местного самоуправления в соответствии с уставом муниципального образования) по ___________________________ одномандатному (многомандатному) избирательному округу N _____ (фамилия, имя, отчество кандидата в депутаты), родившегося "___"___________ _____ года, работающего ______________________________ |
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа | Подпись и дата ее внесения |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1.
2.
3.
Подписной лист удостоверяю: (фамилия, имя, отчество, серия и номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа с указанием наименования или кода ______________________________________________________________________________ выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения) Кандидат в депутаты: (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения) |
Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом с указанием наименования представительного органа.
В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона.
В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства, а также указываются дата и основания приобретения гражданства.
По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению, если это указано в его заявлении о согласии баллотироваться, и о его статусе в этом общественном объединении.