(Образец)
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ Выборы главы Ширинского поссовета "___"_________________года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом на должность главы Ширинского поссовета Сидорова Ивана Сидоровича, родившегося 10 июля 1945 года, работающего главным бухгалтером ОАО "Луч", проживающего в поселке Шира Ширинского района Республики Хакасия.
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи (заполняется лично избирателем) | Подпись (исполняется лично избирателем) |
1 | ||||||
2 | ||||||
Подписной лист удостоверяю:
_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, число, месяц и год рождения, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,
________________________________________________________________
заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа,
________________________________________________________________
адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)
Кандидат:
________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)
Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом одновременно с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В подписном листе указываются также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться, и сведения о его статусе в этом общественном объединении.