ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
ВЫБОРЫ ДЕПУТАТОВ МАГАДАНСКОЙ ОБЛАСТНОЙ ДУМЫ
"___" _________________________ ГОДА
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты
Магаданской областной Думы по одномандатному избирательному округу
N _____ гражданина _______________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося "___" ___________ 19__ года,
работающего _______________________________________________________,
(основное место работы или службы, занимаемая должность,
а в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
проживающего _______________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Подпись и дата ее внесения |
1 | |||||
2 | |||||
3 |
Подписной лист удостоверяю:
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,
заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего
его органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)
Кандидат в депутаты:
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)
Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом одновременно с указанием наименования представительного органа.
В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) Закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого Закона.