к Порядку
(в редакции постановления Правительства Астраханской области от 26.02.2009 N 67-П НГР:RU30000200900139)
_____________________________________________
(руководителю структурного подразделения
министерства социального развития и труда
Астраханской области с правами юридического лица
в муниципальном районе по месту жительства )
от___________________________________________ ,
проживающего(ей) по адресу:____________________
______________________________________________
(индекс, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать государственную социальную помощь ______________________________
_____________________________________________________________________________
(причина)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Сообщаю сведения о составе семьи и доходах каждого члена семьи за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления
NN | всех членов семьи | рождения | родства | Место работы, учебы | Доходы |
Сообщаю о дополнительных доходах семьи:_______________________________________
_____________________________________________________________________________
(дача, огород, подсобное хозяйство, приусадебный участок, акции, автомобиль)
Прилагаю документы в количестве________________________ штук.
В случае возникновения изменений обязуюсь в течение двух недель со дня наступления изменений сообщить о них. Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации и недостоверных (подложных) документов.
Против проверки представленных мной сведений не возражаю.
"____"___________200__год ________________