Форма
В государственное казенное учреждение Республики Марий Эл "Центр предоставления мер социальной поддержки населению в ________________________ (город (район)) _____________________________________________ Республики Марий Эл" от ___________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) _____________________________________________ заявителя (представителя) полностью) проживающего по адресу: ______________________ _____________________________________________ паспорт ________________ выдан _______________ (серия, номер) _____________________________________________ (когда и кем выдан) иной документ, удостоверяющий личность: _____________________________________________ (реквизиты документа, на основании _____________________________________________ которого действует представитель) | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ об оказании протезно-ортопедической помощи (кроме зубопротезирования) | ||
Я, _____________________________________________________________________ (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (представителя) прошу предоставить денежную компенсацию расходов на приобретение протезно-ортопедических изделий: ____________________________________________ (указываются наименования протезно-ортопедических изделий ___________________________________________________________________________ в соответствии с приложением N 1 к Порядку оказания ___________________________________________________________________________ протезно-ортопедической помощи населению, утвержденному ___________________________________________________________________________ Правительством Республики Марий Эл, с указанием их вида) для _______________________________________________________________________ (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя протезно-ортопедических изделий, дата рождения) нуждающегося(-ейся) в обеспечении протезно-ортопедическими изделиями в соответствии с документом медицинской организации о наличии медицинских показаний для обеспечения протезно-ортопедическими изделиями ___________________________________________________________________________ (указывается наименование медицинской организации, выдавшей документ, ___________________________________________________________________________ дата выдачи, номер документа) серия _________________ N _________________ выдано __________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность получателя ___________________________________________________________________________ (свидетельства о рождении в случае обеспечения ___________________________________________________________________________ протезно-ортопедическими изделиями детей до 14 лет) Адрес места жительства ____________________________________________________ (указывается адрес места жительства получателя ___________________________________________________________________________ протезно-ортопедических изделий) Реквизиты лицевого счета в кредитной организации: ______________________________ ___________________________________________________________________________ Подтверждаю __________________________________________________ инвалидности. (отсутствие/наличие (указывается в отношении получателя протезно-ортопедического изделия) Даю согласие на обработку моих персональных данных (персональных данных лица, нуждающегося в обеспечении протезно-ортопедическими изделиями) в целях и объеме, необходимых для получения помощи в обеспечении протезно-ортопедическими изделиями. К заявлению прилагаю следующие документы: _________________________________________________________________________ (реквизиты документа) _________________________________________________________________________ (реквизиты документа) _________________________________________________________________________ (реквизиты документа) | ||
"___" ___________ 20___ г. | __________ (подпись) | _______________________ (расшифровка подписи) |