Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую с инициативой проведения референдума Корякского автономного округа по вопросу (вопросам) _____________________________________________________________________
и зарегистрированную___________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)
Регистрационное свидетельство N _______, выданное \"____\"__________.
N N | Фамилия, имя, | Дата рождения | Адрес | Пспорт или | Дата внесения | Подпись |
Подписной лист удостоверяю:__________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,
________________________________________________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
____________________________________________
(подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы:___________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес
________________________________________________________________________________________
места жительства, дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа
________________________________________________________________________________________
уполномоченного представителя инициативной группы по проведению референдума Корякского автономного округа)
_____________________________________________
(подпись и дата ее внесения)