Недействующий

О РЕФЕРЕНДУМЕ КОРЯКСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ КОРЯКСКИЙ АВТОНОМНЫЙ ОКРУГ

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую с инициативой проведения референдума Корякского автономного округа по вопросу (вопросам) _____________________________________________________________________

и зарегистрированную___________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

Регистрационное свидетельство N _______, выданное \"____\"__________.

N N
 п/п

Фамилия, имя,
 отчество

Дата рождения
 ( число,
 месяц, год )

Адрес
 места жи-
 тельства

Пспорт или
 заменяющий
 его документ
 (серия, номер)

Дата внесения
 подписи

Подпись

Подписной лист удостоверяю:__________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,

________________________________________________________________________________________

серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

____________________________________________

(подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы:___________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес

________________________________________________________________________________________

места жительства, дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа

________________________________________________________________________________________

уполномоченного представителя инициативной группы по проведению референдума Корякского автономного округа)

_____________________________________________

(подпись и дата ее внесения)