(в ред. Постановления Правительства
Свердловской области
от 16.04.2013 N 494-ПП)
Штамп медицинской организации
СПРАВКА О КОЛИЧЕСТВЕ СДАННЫХ ДОНОРОМ КРОВИ И (ИЛИ) ЕЕ КОМПОНЕНТОВ
Дана донору ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
__________________________________________________________________
в том, что он (она) сдал(а) кровь и (или) ее компоненты
в объеме, равном трем максимально допустимым дозам:
кровь (450 мл) _________ доз; даты сдачи _________________________
__________________________________________________________________
плазма (250 +/- 50 мл не более 600 мл) ______ доз; даты сдачи ____
__________________________________________________________________
тромбоконцентрат, полученный аппаратным методом _________ доз;
даты сдачи _______________________________________________________
МП Руководитель организации
здравоохранения ____________________________________
подпись
Заведующий отделением переливания
крови (заведующий отделом комплектования
донорских кадров станций переливания
крови) _____________________________________________
подпись