ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу зарегистрированной инициативной группы участников отзыва депутата (наименование представительного органа местного самоуправления) ______________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество отзываемого депутата) по избирательному округу N ____________ (указываются основания отзыва депутата: нарушение законодательства Российской Федерации, законодательства Коми-Пермяцкого автономного округа, устава муниципального образования) ______________________________________________________________________________ (неоднократное без уважительных причин неисполнение своих обязанностей) |
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения <*> | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи | Дата подписания | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 |
Подписной лист удостоверяю: (фамилия, имя, отчество, ______________________________________________________________________________ место жительства, дата рождения, серия и номер паспорта ______________________________________________________________________________ или заменяющего его документа, дата выдачи ______________________________________________________________________________ собирающего подписи, подпись и дата ее проставления) Член инициативной группы участников отзыва депутата: (фамилия, имя, отчество) _________________________________________________ |
________________
<*> Для лиц в возрасте 18 лет дополнительно указываются дата и месяц рождения.