ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
________________________________________________________________
(наименование муниципального образования, где проводится сбор
подписей участников местного референдума)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую в
инициативой проведения местного референдума по вопросу (вопросам)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
и зарегистрированную______________________________________________
(наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)
Регистрационное свидетельство N____, выданное "___"___________________
NN п/п | Фамилия, Имя, Отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет), день и месяц | Адрес места жительства | Паспорт или заменяющий его документ (серия, номер, дата выдачи) | Дата внесения подписи | Подпись |
Подписной лист удостоверяю_______________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места
_________________________________________________________________
жительства, дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего
_________________________________________________________________
его документа лица, собиравшего подписи)
______________________________________
(подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы_________________
(фамилия, имя,
_________________________________________________________________
отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия и номер
_________________________________________________________________
паспорта или заменяющего его документа уполномоченного представи-