ЛИСТ
собеседования по оценке ситуации ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество специалиста, ведущего прием)
Дата обращения за получением адресного пособия для социальной адаптации на условиях заключения социального контракта ______________
Члены семьи | Ф.И.О. | Дата | Занятие | Данные паспорта, |
Заявитель | ||||
Супруг (супруга) | ||||
Дети | ||||
Другие родственники |
Характеристика семьи: ___________________________________________________________________________________________________.
Трудовая деятельность:
заявитель _______________________________________________________________,
(место работы, должность, причина увольнения)
супруг (супруга) ________________________________________________________,
(место работы, должность, причина увольнения)
совершеннолетние дети ___________________________________________________,
(место работы, должность, причина увольнения)
другие родственники _____________________________________________________.
(место работы, должность, причина увольнения)
Финансовое положение (если есть личное подсобное хозяйство или крестьянское подворье - земля, скот - заполняется со слов) _______________
_________________________________________________________________________.
Отношения с членами семьи _______________________________________________.
Сложности в семье ____________________________________________________________________________________________________.
Возможности (потенциал) ________________________________________________________________________________________________.
Проблемы, беспокойства (трудности на сегодняшний день) __________________________________________________________________.
Желания семьи ___________________________________________________________.
Другое __________________________________________________________________.