__________________________________________ (должность и Ф.И.О. руководителя органа
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан) Телефон __________________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне адресную социальную помощь в виде социального пособия по следующей причине: ________________________________
_________________________________________________________________________.
Моя семья состоит из ________________ человек.
Среднедушевой доход семьи за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения, составляет _________________________________________________.
В случае возникновения изменений обязуюсь в течение 15 дней сообщить о них.
Предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения пособия. Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи представителями органа социальной защиты населения не возражаю.
Выплату социального пособия прошу осуществлять _______________________________________________________________________________.
(указывается способ выплаты: N лицевого счета в кредитном учреждении, почтовое или доставочное предприятие)
"___" ____________ 20__ г. ______________________
(подпись заявителя)
Принято документов _______ ______________________
(подпись специалиста)
N карточки учета семьи (или дела) ______________________
Перечень принятых документов прилагается.