___________________________________________ (должность и Ф.И.О. руководителя органа От ________________________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне и членам моей семьи адресное пособие для социальной адаптации на условиях заключения социального контракта.
Все неработающие совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста согласны на заключение мною социального контракта:
1. _____________________________ ___________________ (подпись).
2. _____________________________ ___________________ (подпись).
3. _____________________________ ___________________ (подпись).
4. _____________________________ ___________________ (подпись).
В случае возникновения изменений, влияющих на получение адресного пособия для социальной адаптации, обязуюсь в течение 15 дней сообщить о них.
Предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения пособия. Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи представителями органа социальной защиты населения не возражаю.
Выплату адресного пособия для социальной адаптации прошу осуществлять____________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
(указывается способ выплаты: N лицевого счета в кредитном учреждении, почтовое или доставочное предприятие)
"___" ____________ 20___ г. ______________________ Ф.И.О.
(подпись заявителя)
Принято документов ________ ______________________ Ф.И.О.
(подпись специалиста)
N карточки учета семьи (или дела) ______________________
Перечень принятых документов прилагается.