АНКЕТА
о семейном и материально-бытовом положении
Сведения обо мне и членах моей семьи, зарегистрированных со мной по одному адресу
Ф.И.О. | Год | Родственные | Основное занятие (работающий, | Место работы | Образование |
Заявитель | |||||
Сведения о членах моей семьи, зарегистрированных по другому адресу (указываются супруг/супруга, несовершеннолетние дети)
Сведения о моих доходах и доходах членов моей семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за получением адресного пособия для социальной адаптации на условиях заключения социального контракта
N | Ф.И.О. | Вид дохода | Доход за каждый месяц и сумма дохода | |||
наименование месяца | наименование месяца | наименование месяца | доход за | |||
1. | Заявитель | доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской | ||||
государственные пенсии | ||||||
ежемесячная денежная выплата | ||||||
другие выплаты социального характера | ||||||
полученные алименты | ||||||
прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п.) | ||||||
2. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской | |||||
государственные пенсии | ||||||
ежемесячная денежная выплата | ||||||
другие выплаты социального характера | ||||||
полученные алименты | ||||||
прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п.) | ||||||
Указываются все члены семьи | ||||||
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною алименты в сумме _____ руб., удержанные по исполнительному листу N _______
от __________ в пользу __________________________________________________.
(Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)
Совокупный доход семьи за 3 месяца __________________________________ руб.
Среднедушевой доход семьи за 3 месяца _______________________________ руб.
Жилищно-бытовые условия семьи:
жилая площадь: __________ кв. м; число комнат ____________.
Форма собственности: ____________________________________________________.
Качество дома ___________________________________________________________________________________________________.
(кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном состоянии, ветхий, аварийный и т.д.)
Благоустройство жилища ___________________________________________________________________________________________.
(водопровод, канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)
Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем мне или членам моей семьи на праве собственности, владении земельным участком, крестьянским подворьем, личным подсобным хозяйством
Вид имущества | Адрес местонахождения | Принадлежность |
Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, инвалид): _________.
Заявитель ___________________________________________________________.
Супруг (супруга) ____________________________________________________.
Дети ________________________________________________________________.
Другие родственники _________________________________________________.
Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной ситуации (мнение заявителя) _______________________________________
_________________________________________________________________________.
Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на выплату адресного пособия для социальной адаптации на условиях заключения
социального контракта, в течение 15 дней со дня их наступления.
_______________ __________________ ___________________
(дата) (Ф.И.О.) (подпись заявителя)
Расчет адресного пособия для социальной адаптации на условиях заключения социального контракта
Величина | 50-процентная | Среднедушевой | Превышение среднедушевого дохода семьи над 50-процентной величиной прожиточного минимума в целом по Ростовской области в расчете на душу населения на дату подачи заявления (гр. 2 - гр.3) | Возможность | Размер адресного |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Общая сумма адресных пособий для социальной адаптации в месяц на семью в составе _____ человек составляет _____________ руб. _________ коп.
__________________________________________________________________________
(цифры прописью)
Общая сумма адресных пособий для социальной адаптации на срок 6 месяцев на семью в составе _____ человек составляет __________ руб. _________ коп.
__________________________________________________________________________
(цифры прописью)
Руководитель органа
социальной защиты ________________ Ф.И.О.
(подпись)