(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
(подпись и дата её внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы: _________________
_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа уполномоченною представителя инициативной группы по проведению референдума Карачаево-Черкесской Республики)
(подпись и дата её внесения)