"__" __________ 2003 года N
В________________________________________________ избирательную комиссию _____________________________________от
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
_______________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа,
_________________________________________________________
адрес места жительства осуществляющего самовыдвижение,
избирательного объединения, избирательного блока,
выдвигающего кандидата, список кандидатов)