________________________________________________________________
(наименование представительного органа)
______________________ муниципального образования в Камчатской области
(наименование муниципального образования)
"_____" __________200__ года
Мы, ниже подписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты ________________________________________________________
(наименование представительного органа)
по избирательному округу N _____
__________________________________________________________________________________
(ФИО кандидата; дата рождения; место работы, занимаемая должность (род занятий), место жительства)
________________________________________________________________
(Принадлежность кандидата к политической партии или иному общественному объединению и его статус в ней (нем), если членство в этой политической партии или ином общественном объединении он указал в заявлении о согласии баллотироваться)1
N N | Фамилия, | Год рождения | Адрес места | Серия и номер паспорта или | Подпись |
1 | |||||
2 |
Подписной лист удостоверяю: _________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер
________________________________________________________________________________________________________________
и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его
_________________________________________________________________________________________________________________
органа, лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)
Кандидат в депутаты: __________________________________________________________