1. Фамилия, имя, отчество___________________________________________
2. Год рождения (число, месяц, год)____________________________________
3. Сведения об образовании, повышении квалификации, переподготовке _________________________________________________________________ (когда и какое учебное заведение окончил, специальность и квалификация по образований, документы о повышении квалификации, переподготовке, ученая степень, ученое звание, квалификационный разряд, дата их присвоения)
4. Занимаемая областная государственная должность на момент аттестации и дата назначения (утверждения на эту должность)_________________________
5. Общий трудовой стаж (в том числе стаж областной государственной службы)__________________________________________________________
6. Вопросы к областному государственному служащему и краткие ответы на них _________________________________________________________________
7. Замечания и предложения, высказанные аттестационной комиссией______
8. Предложения, высказанные областным государственным служащим_______
9. Краткая оценка выполнения областным государственным служащим рекомендаций предыдущей аттестации_________________________________ (выполнены, выполнены частично, не выполнены) 10. Оценка служебной деятельности областного государственного служащего по результатам голосования:
а) соответствует замещаемой областной государственной должности;
б) соответствует замещаемой областной государственной должности при условии выполнения рекомендаций аттестационной комиссии по его служебной деятельности;
в) не соответствует замещаемой областной государственной должности.
11. Количественный состав аттестационной комиссии ______
12. На заседании присутствовало ______ членов аттестационной комиссии.
Количество голосов "за" ________, "против" ________.
13. Рекомендации аттестационной комиссии (с указанием мотивов, по которым они даются)
14. Примечание
Председатель аттестационной комиссии (подпись) (Ф.И.О.)
Заместитель председателя аттестационной комиссии (подпись) (Ф.И.О.)
Секретарь аттестационной комиссии (подпись) (Ф.И.О.)
Члены аттестационной комиссии (подпись) (Ф.И.О.)
Дата проведения аттестации
С аттестационным листом ознакомился (подпись областного государственного служащего и дата)
15. Решение руководителя по итогам аттестации и дата его принятия _____
м.п. областного государственного органа |