ПОДПИСНОЙ ЛИСТ Выборы депутатов Думы Корякского автономного округа Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным объединением избирательным блоком) ____________________________________________________ (наименование избирательного объединения, избирательного блока) общеокружного списка кандидатов в депутаты Думы Корякского автономного округа ____ созыва по единому общеокружному избирательному округу N ____, во главе которого находятся: 1.________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, должность и место работы или род занятий, основное место жительства с указанием района, населенного пункта, наименования субъекта Российской Федерации) 2._______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, должность и место работы или род занятий, основное место жительства с указанием района, населенного пункта, наименования субъекта Российской Федерации) 3._______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, должность и место работы или род занятий, основное место жительства с указанием района, населенного пункта, наименования субъекта Российской Федерации) 4._______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, должность и место работы или род занятий, основное место жительства с указанием района, населенного пункта, наименования субъекта Российской Федерации) |
NN п/п | Фамилия, имя, отчество (полностью) | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Полный адрес места жительства | Серия, номер паспорта или заменяющего его документа, когда выдан | Подпись и дата |
1. | |||||
2. | |||||
3. |
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, полный адрес места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения) (заполняется собственноручно) Уполномоченный представитель избирательного объединения (избирательного блока): __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения) Примечание: В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия указанного кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, по его желанию в подписном листе могут указываться сведения об этом с указанием наименования представительного органа. По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению, если это указано в его заявлении о согласии баллотироваться, и о его статусе в этом общественном объединении. |